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Qué norma lo pide
El formulario forma parte del Reglamento para el Manejo de la Historia Clínica Única, expedido con el Acuerdo Ministerial 00115-2021 y publicado en el Registro Oficial 378 del 26 de enero de 2021.
Según su artículo 2, el reglamento es de cumplimiento obligatorio para todos los profesionales de la salud de los establecimientos del Sistema Nacional de Salud, del que forman parte los privados. La historia clínica se identifica con el número de cédula, pasaporte o carné de refugiado del paciente (artículo 10).
Los 16 bloques del formulario
Estos son los bloques, con el nombre que llevan en el formulario:
- A. Datos de establecimiento y usuario / paciente.
- B. Motivo de consulta, con la casilla de embarazo.
- C. Enfermedad actual.
- D. Antecedentes patológicos personales.
- E. Antecedentes patológicos familiares.
- F. Constantes vitales.
- G. Examen del sistema estomatognático.
- H. Odontograma, con movilidad y recesión.
- I. Indicadores de salud bucal: higiene oral simplificada, enfermedad periodontal, oclusión (Angle I, II o III) y fluorosis.
- J. Índices CPO-ceo.
- K. Simbología del odontograma.
- L. Pedido de exámenes complementarios.
- M. Informe de exámenes.
- N. Diagnóstico, con el código CIE y si es presuntivo o definitivo.
- O. Datos del profesional responsable: fecha de apertura, firma y sello.
- P. Tratamiento: cada sesión con su fecha, diagnósticos y complicaciones, procedimientos, prescripciones, firma y sello.
No dejes bloques en blanco
Un bloque vacío no deja saber si algo se revisó o se olvidó. Lo que no corresponde al paciente se marca «NA» (no aplica), y lo que se evaluó y salió normal también se escribe, por ejemplo «Sin patología aparente» en el examen del sistema estomatognático.
Algunos datos dependen del caso: las constantes vitales, los exámenes de los bloques L y M, y la movilidad y la recesión, que el formulario pide marcar «si aplica».
El odontograma
El bloque H se pinta con dos colores, como indica el propio formulario: azul para los tratamientos realizados y rojo para la patología actual. La simbología de cada hallazgo está en el bloque K.
Lo que aparece en citas posteriores se anota en el bloque P, en los diagnósticos y complicaciones de esa sesión, sin repintar el odontograma. Así el odontograma conserva el estado en que llegó el paciente cuando se abrió la hoja.
Índices CPO y ceo
El CPO se calcula en los dientes permanentes y suma las piezas cariadas, perdidas y obturadas. El ceo se calcula en los temporales y suma las cariadas, las que tienen extracción indicada y las obturadas. En dentición mixta se registran los dos.
Calcúlalos a partir del odontograma ya registrado, para que las cifras del bloque J coincidan con lo pintado en el bloque H.
Diagnóstico y sesiones de tratamiento
En el bloque N cada diagnóstico lleva su código CIE-10 y se marca como presuntivo o definitivo. Por ejemplo, K02.1 corresponde a caries de la dentina.
El bloque P es la evolución del paciente: una fila por sesión, con la fecha, los diagnósticos y complicaciones, los procedimientos y las prescripciones, firmada y sellada por quien atendió. Las recetas de esa sesión se resumen ahí; en el artículo sobre la receta odontológica en Ecuador están los datos que debe llevar cada una.
En papel o en un sistema
El artículo 4 del reglamento acepta la historia clínica en formato físico, digital o electrónico. En papel, cada profesional escribe de forma legible sus nombres, apellidos y número de cédula; en un sistema informático, se identifica con firma autógrafa o electrónica. La historia clínica electrónica tiene además su propia norma, el Acuerdo Ministerial 0009-2017.
Si llevas la ficha en un programa, revisa cómo firma cada profesional. Una forma sencilla de tener la firma y el sello que pide el bloque O es imprimir la hoja terminada, firmarla a mano y archivarla.
Cómo se llena en Oplanner Clínicas
En Oplanner Clínicas la ficha está en la pestaña «Ficha 033» del paciente. Los bloques A, D, E, O y P se llenan con datos que ya existen: los del paciente y la clínica, los antecedentes, el profesional y las atenciones firmadas. Para firmar bastan el motivo de consulta (B) y un diagnóstico (N); cada uno de los demás bloques dice si aplica según el caso o si no impide firmar.
El diagnóstico se busca por nombre o por código entre los códigos CIE-10 odontológicos más usados, y se puede escribir cualquier otro código válido. «Calcular desde el odontograma» llena el CPO y el ceo con los hallazgos firmados, para que el profesional los revise. Cada atención firmada aparece en el bloque P con sus diagnósticos, procedimientos y prescripciones.
Una ficha firmada no se edita: una corrección crea una revisión nueva y la anterior se conserva. «Nueva hoja (nuevo episodio)» abre la hoja siguiente con el mismo número de historia clínica. La impresión sale en A4 con el formato de dos páginas del MSP y el recuadro «Confidencial»; un borrador se imprime marcado como borrador sin firma.
Oplanner Clínicas cuesta USD 30 al mes o USD 300 al año por clínica, con una prueba de 14 días que no pide tarjeta.